Toestemmingsformulier

Echocentrum Keik

Aan onderstaande landelijke registratiesystemen leveren wij elektronische zwangerschapsgegevens aan.

Ik ben mij bewust van de mogelijkheden en beperkingen van echoscopisch onderzoek. *

Ik besef dat het niet vinden van afwijkingen geen garantie is voor het niet aanwezig zijn van afwijkingen, dan wel een garantie is voor het krijgen van een gezond kindje. *

Ik aanvaard de eventuele consequenties die de uitkomst van deze onderzoeken met zich mee kunnen brengen. *

Ik geef toestemming om afwijkingen of verdenking op afwijkingen aan mij te melden. *

Al het beeldmateriaal zal worden opgeslagen en bewaard door Viva / KeiK *

Er mag alleen in overleg gefotografeerd en gefilmd worden. *

Ik ontvang automatisch de informatieve berichten van Viva per e-mail ontvangen. Dit is geen reclame of spam. Denk hierbij aan actuele veranderingen in de praktijk, Corona (COVID-19) updates of actuele zaken die van belang zijn in de zwangerschap. Wij raden je aan deze mogelijkheid aan te vinken. Deze gegevens worden niet gedeeld en na een periode van 9 maanden wordt je automatisch uitgeschreven.

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

E-mail *

Mobiel telefoonnummer *

Nodig om je een dubbele authentificatie (ter beveiliging van jouw gegevens) per sms te kunnen sturen.

Handtekening *

Datum van ondertekening *

Phone

Toestemmingsformulier

Echocentrum Keik

Diensten

Tips & Info

Contact met Viva

Copyright © 2026 Viva Vrouw en Verloskunde all rights reserved. Design by AVE Webdesign